一线重症专家：解读新冠肺炎诊疗方案提到的8种疗法
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2020-03-25 13:02
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【转载】3月3日，国家卫健委、国家中医药管理局联合印发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，距离1月16日公布第一版诊疗方案仅过去47天。
从国家诊疗方案迅速更新可以看出，随着对新冠病毒了解越来越深入，治疗手段也在不断增加。尤其是对于重症、危重症病人的治疗，在第七版诊疗方案中更为详细，包括密闭式吸痰、血液净化治疗等，都是在实践中新增的成果。
《生命时报》赴武汉特派记者采访负责新冠肺炎重症患者救治专家，请他们结合临床经验，对8种主要治疗方法进行解读。
受访专家：
中国工程院院士、传染病诊治国家重点实验室主任 李兰娟
哈尔滨医科大学附属第四医院重症医学科副主任医师 毕宏远
首都医科大学附属北京中医医院重症医学科主治医师 陈腾飞
本文作者丨赴武汉特派记者 董长喜 张健
本文编辑丨鲍捷
1.呼吸支持
及时给予有效氧疗措施包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。
黑龙江援鄂医疗队队员、武汉协和医院西院区5楼重症病区医疗组副组长毕宏远说，患者最初给予氧疗，如不见效，给予高流量鼻导管氧疗或无创机械通气，还不起作用的话，就用有创机械通气。
若是有创呼吸机也解决不了问题，就要用到ECMO（体外膜肺氧合，俗称“人工肺”），通过一个体外机器代替肺部进行气体运输和交换。“目前，全国ECMO数量不是特别多，通常都在实力较强的综合医院。”毕宏远说。
北京援鄂医疗队队员陈腾飞表示，从氧疗到高流量给氧或无创呼吸机，到有创呼吸机，再到ECMO，对病人呼吸支持的力度是从小到大：
高流量给氧：主要靠病人肺的力量和肌肉力量呼吸；无创呼吸机：可承担病人一半或70%的呼吸做功；气管插管接有创呼吸机：充分镇静，呼吸做功100%由机器承担。ECMO：相当于“从死神手里抢人”，具体来说有两种模式，一是采用静脉-静脉模式，静脉血流转到ECMO里，氧和后再回转到人体；二是采用静脉-动脉膜式，将病人的心肺功能都替代了，此时病人的心肺可以完全休息，慢慢恢复。2.密闭式吸痰
根据病理解剖结果，第七版诊疗方案指出，在有创机械通气阶段，根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时进行支气管镜检查采取相应治疗。
毕宏远表示，这一疗法主要针对使用呼吸机的重症、危重症病人。要做好新冠肺炎患者的呼吸支持，就必须做好气道管理，吸痰是其中一项重要工作。
目前ICU病房对于机械通气的病人，有条件的都采取密闭式吸痰，能有效防止患者气道分泌物喷溅，避免交叉感染。
3.循环支持
在充分液体复苏的基础上，使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量变化。毕宏远表示，循环支持可以帮助人体维持正常的生命体征，避免发生微循环障碍。
4.康复者血浆治疗
已治愈出院的新冠肺炎康复者，因为感染过新冠病毒，体内会产生特异性抗体，这种抗体能识别病原体。将含有特异性抗体的血浆进行严格处理后，回输给其他重症患者，可能帮助患者清除体内病原体，起到抗病毒作用。
毕宏远说，这种疗法适用于病情较快者和重型、危重型患者。临床显示，患者接受治疗12~24小时后，实验室检测主要炎症指标明显下降，淋巴细胞比例上升，血氧饱和度、病毒载量等重点指标向好，临床体征和症状好转。
专家建议，康复者在治愈出院后，经专业评估后，可积极捐献血浆。对于已痊愈的康复者来说，捐血浆对身体不会有什么影响。
5.血液净化治疗
血液净化包括血浆置换、血浆吸附或特异性细胞因子吸附等多种方法。
临床上，很多新冠肺炎患者之所以出现重症甚至危重症，是因为血液中有大量炎症因子，造成多器官衰竭。血浆吸附疗法能解决这个问题，方法是把患者的血液引流出来，经体外设备过滤一层，炎症因子被吸附，进而阻断疾病进一步恶化，以免造成多脏器损伤。
毕宏远表示，该疗法一般建议重症中期患者使用。我国血液净化技术已比较成熟，很多肾衰竭患者常年用这种技术。
6.人工肝疗法
中国工程院院士、传染病诊治国家重点实验室主任李兰娟介绍了目前应用于重症患者的人工肝疗法。
人工肝并非装在肚子里的人造肝脏，而是体外的一台仪器，其治疗方法是把血液引到体外，在体外“化工厂”加工，进行血浆置换、血浆吸附、血液滤过等，清除各种有害物，补充蛋白质和凝血因子，暂时替代肝脏功能。
李兰娟院士说：“有些病人病情进展很快，出现休克、血氧饱和度下降、呼吸衰竭等危急情况，运用人工肝疗法后，患者血氧饱和度很快就有好转，血压开始平稳，呼吸衰竭慢慢得到改善。”
7.免疫治疗
对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测白介素-6水平升高者，可试用托珠单抗治疗。
托珠单抗是由中国科学技术大学研制，原本用于治疗中重度活动性类风湿关节炎的免疫抑制剂。研究显示，该药对白介素有特殊阻断作用。
中国科学院院士周琪介绍，初期实验证明，20位病人中，有19位重症和1位危重症，用药后1天内体温下降，两星期内19位重症病人出院，1位危重病人转成重症。目前，托珠单抗正在武汉14家定点医院开展临床研究。
8.中医药治疗
在抗击新冠疫情中，中医药全面参与，主要战场集中在轻症向重症阻断方面。不过，中国工程院院士、中央指导组专家组成员张伯礼强调，重症患者更要强调中西医结合，以西医为主，对重危症患者要果断、及早使用中药注射剂。
“在重症患者中，中医药依然着重强调辨证论治，根据患者不同情况予以施治。”陈腾飞介绍，新冠病毒导致重症向危重症发展的原因是，病毒感染后不光对人体产生伤害，人体对病毒进行免疫应答时有过度反应，中医叫“抗邪太过”。
中医的方法是祛邪扶正，阻断患者向危重发展。目前重症病人主要服用的是国家推荐的清肺排毒汤，对于病情非常危重的重症，还有一个方子是化瘀解毒汤，此外其他方剂会根据患者实际情况合理使用。
陈腾飞记得他刚到武汉时，武汉协和医院西院区还没有中医药治疗参与，危重病人病情进展很快，死亡率很高，抢救特别困难。
中药介入后，他重点观察了病区的几个重症病人，发现通过喝清肺排毒汤、化瘀解毒汤，再加上清热凉血、补气扶正等中医对症治疗，这些病人都没有插管，现在正在恢复阶段。陈腾飞说：“通俗地说就是‘扛过来了’。”有些重症病人经医生辨证后也会给予中药注射剂治疗，目前来看效果不错。
受访专家共同表示，新冠肺炎的治疗是中西医结合、多学科共同协作、综合诊疗。对重症特别是危重症病人的治疗是重症医学、呼吸、感染等多学科协作，以重症医学为主导的综合诊疗模式。
以上各种疗法不是每个危重症病人都会用上，具体还得根据病情评估哪个方法更适合。▲
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