呼吸机的撤机
Release time:
2020-07-31 11:32
Source:
www.csbeyond.com
机械通气是针对各种形式的呼吸衰竭患者的支持治疗。尽管机械通气得到了广泛的使用和明显的好处，但这并不是没有风险的干预措施。长时间的机械通气会增加肺炎，气压伤，气管损伤和肌肉骨骼退化的风险。同时，脱机延迟与发病率，死亡率风险增加有关，并导致住院时间延长。
对于大多数患者（70％），从机械通气中撤机是一个简单直接的过程。这通常需要在第一次自发呼吸试验通过后拔管。其余30％的患者对ICU医师构成挑战。患有慢性阻塞性和限制性肺部疾病，心力衰竭，神经肌肉疾病等潜在原因的患者通常会出现困难。在我们的讨论中，我们回顾了成功脱机的最常见障碍以及各种拔管准备情况评估工具。
病因学
呼吸功能不全是最常见的使病人脱离呼吸机失败的机制。从最简单的形式来看，问题源于呼吸泵容量和需求之间的不平衡。
通气量降低
机械通气时间的延长，尤其是在采用被动通气的情况下，可能会导致膈肌无力和萎缩。导致呼吸肌无力的其他因素包括过量使用类固醇，镇静剂和肌松剂，重症肌病，与脓毒症，营养不良和行动不便相关的全身性炎症反应。所有这些因素都是ICU患者人群固有的。他们共同将患者困在一个恶性循环中，在这种恶性循环中，更多的虚弱导致脱机的难度更大，导致ICU的住院时间延长等等。
心血管功能不全
心力衰竭是可使呼吸机脱机的过程加重的另一个危险因素。从机械通气到自发呼吸的过程中会发生重要的生理变化。最值得注意的是胸腔内正压的丧失。这导致静脉回到右心室的增加，以及前负荷和后负荷的增加。这在ICU患者人群中尤为重要，他们中大多数人的体液平衡程度各异。心脏工作量的增加会增加冠心病患者的心肌需氧量并加速缺血。
评价
检查准备好退出机械通气
尽管已知与延长机械通气有关的危害，但许多患者不必要的插管时间比需要的时间长。这种认识源于这样的事实，即意外自行拔管的患者有31-78％的再次插管风险。这意味着相同的患者群体有成功脱机机械通气的机会为22-69％。即使是最有经验的临床医生也可能低估了患者准备呼吸机脱机的可能性。
因此，主要的重症监护学会强烈鼓励实施每日镇静措施和自发呼吸试验的方案。但是，在考虑对患者进行呼吸机脱机之前，以下问题是非常值得考虑的，以确保最大程度地成功进行呼吸机脱机：
导致机械通气的疾病过程是否得到解决或改善？
患者的血液动力学稳定吗？没有休克或需要升压治疗或严重心律不齐
患者是否氧合充足？（吸氧分数小于50％和/或PEEP要求较低）
患者是否足够清醒和交流？（无脑病，躁动或精神状态明显改变）
请注意，以上任何参数的存在都不能保证脱机失败。相反也成立。由于临床判断有时可能会高估或低估患者的准备程度，因此需要采取客观措施。理想情况下，这些指数应该易于测量并且广泛适用。
一些建议的指标与通气参数直接相关，例如分钟通气量（VE）或肺活量（VC）。其他指数与氧气需求程度相关，例如动脉与肺泡氧的比率（PaO2/ PAO2），动脉氧与吸入氧的比例的比率（PaO2/FiO2）或肺泡-动脉氧梯度（Aa梯度）。此外，某些参数还会检查呼吸肌的力量，例如最大吸气压力（MIP）。
测试的指标很多，有时不单一，是综合指标导致脱机失败。上述测试的性能存在很大程度的可变性，其预测值远未达到最佳。原因是这些指标只测量呼吸功能的一个方面，而脱机过程是复杂和多因素的。
快速浅呼吸指数（RSBI）
最初定义为呼吸频率（f）与潮气量（VT）之比，最初由Yang和Tobin 1991描述。在他们的试验中，他们发现RSBI <105与脱机成功相关，而评分> 105与脱机失败相关。报告的敏感性，特异性，阳性预测值和阴性预测值分别为97％，64％，78％和95％。自从最初的描述以来，他们的结果在随后的多个试验中得到了证实，并且其测试获得了广泛的认可并被应用到ICU的呼吸机撤机拔管方案中。理想情况下，该测试在患者处于最小压力支持通气的情况下进行30分钟（PSV）和/或较小的PEEP值。
治疗/管理
自发性呼吸试验（SBT）
应每天评估患者是否准备戒断机械通气。试验通常是ICU呼吸机释放规程的一部分，通常在患者满足许多上述标准后开始。
应在患者处于镇静状态，使用最小的呼吸机支撑（压力支撑通气PSV为5-8 mmHg或更小和/或少量PEEP）下进行试验。有一些数据建议使用零PSV和零PEEP（称为ZEEP）试验），这似乎与呼吸机成功脱机的机会更高有关。
为使自发呼吸试验成功，患者应能够呼吸至少30分钟而无血流动力学紊乱的迹象（呼吸频率<35，血压无明显升高或下降，血氧饱和度> 90％），并且没有痛苦或焦虑的迹象。通常将自发性呼吸试验与准备就绪指数（例如，在每个试验的开始和结束时计算出的RSBI）相结合。需要考虑的其他因素包括呼吸道分泌物，咳嗽反应以及保持足够的清醒的能力。成功的试验之后通常进行漏气测试，气管插管的撤离及机械通气的中断。漏气测试旨在确保在气囊放气后气管导管周围有足够的气体泄漏。这样可确保呼吸道通畅，而不会出现明显的喉头水肿。无法满足上述一个或多个参数通常与脱机失败和再次插管的机会更高有关。这些患者应以适当的镇静措施放回到舒适，可控的状态。应该进行仔细的检查以检查成功脱机过程的潜在障碍。
值得一提的是，临床医生的判断是考虑拔管时的重要考虑因素。有经验的临床医生通常能够将所有数据组合在一起，并查看脱机参数明显失败的情况。
拔管至无创通气（NIV）
尽管以前认为这是一次失败的脱机尝试，但目前已获得美国胸科医师学院（CHEST）和美国胸科协会（ATS）的认可，以使患者拔管以进行预防性无创通气。多项研究将拔管与NIV相关联，以缩短ICU住院时间和短期死亡率。应考虑进行此类干预的患者包括高风险插管患者，包括反复发作SBT失败的患者，晚期COPD或CHF患者，高碳酸血症患者和65岁以上的患者。
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