无创呼吸机的常用参数和调节
Release time:
2020-08-11 09:45
Source:
www.csbeyond.com
无创呼吸机常用的参数有：吸气相气道正压（IPAP）、呼气相气道正压（EPAP）、压力上升时间（Rise Time）、吸气时间（Ti）、后备呼吸频率（f，亦称BPM、RR）、氧浓度（FiO₂），另有压力延迟上升时间，但不常用。
吸气相气道正压（IPAP）
吸气相气道正压（IPAP）：代表呼吸机在患者的吸气相时输出的压力，是指患者吸气触发或呼吸机触发后输送的高压相压力。其作用是IPAP值设置越高，表示呼吸机输出的支持越大，呼吸机帮助完成的呼吸功越高，患者需要自主完成的呼吸功减少；利于提高通气量水平，降低二氧化碳分压，尤其是压力支持（PS）值越高（PS=IPAP-EPAP），对患者的支持越大，潮气量越高，帮助提高氧分压以及降低二氧化碳分压。
IPAP调节原则：为了获得更好的人机协调性，初始设置通常为IPAP 8～12 cmH₂O（CPAP模式，可从4 cmH₂O开始），2～6 min 增加 1 次，每次增加至2～4 cmH₂O，经过5～20分钟逐步增加至合适水平（患者最高耐受值后下降2 cmH₂O）；IPAP常用范围10～25 cmH₂O，最大值不宜超过25 cmH₂O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气或其他副作用；若增加EPAP，则需同步增加IPAP，以保持通气压力的稳定。
总之，要把握“从低到高、逐步调节，患者耐受”的原则。
呼气相气道正压（EPAP）
呼气相气道正压（EPAP）：是指切换进入呼气状态后，呼吸机在呼气相维持输送的低相压力，相当于有创呼吸机PEEP。其作用是可增加功能残气量、扩张陷闭肺泡、改善V/Q失调，增加氧合的作用，对抗PEEPi、降低呼吸功；更高的EPAP压力可使呼气口产生更多的流量，有助于排出回路中的二氧化碳，进而防止重复吸入的潜在危险。
EPAP的调节原则：一般从4 cmH₂O开始调起，常用范围为：4～8 cmH₂O，I型呼吸衰竭时可适当上调，可达4～12 cmH₂O。一般EPAP达4 cmH₂O即可有效清除面罩和管路中的二氧化碳。EPAP越高，呼气相时对面罩和管路中的二氧化碳清除越干净，重复呼吸越少。
双水平无创呼吸机的正压支持（PS）
双水平无创呼吸机的正压支持（PS）：此值在无创呼吸机上不是直接设置，而是为吸气压（IPAP）和呼气压（EPAP）之差（即PS=IPAP-EPAP）。PS值越大，潮气量越大，反之亦然，这是影响潮气量的最主要因素。PS值影响潮气量，EPAP主要影响氧合。如果是不同压力的双水平模式，一般要求PS值要≥5 cmH₂O，如果是为更好改善二氧化碳潴留，一般建议PS≥10 cmH₂O为佳。
呼吸频率（RR、BPM、f）
呼吸频率（RR、BPM、f）：在T模式下，呼吸机设定的呼吸频率就是患者的实际呼吸频率，一般设置为12～20次/分。在S/T模式下，设定的呼吸频率为后备频率，一般设置10～20次/分，也就是说，如果设置的呼吸周期内，患者有呼吸，则此设置值不起作用（或称为后备作用），如果设置的呼吸周期内，患者无呼吸或呼吸不能触发呼吸送气，则此设置值起作用。呼吸频率设置过低无法保证最低通气需求，设置过高可能会干预患者自主呼吸。
吸气时间（Ti）
吸气时间（Ti）：呼吸机设置的Ti是在T模式时控制患者的吸气时间，在S模式时不起作用，而是由患者的自主吸气时间决定。呼吸机的吸气时间一般设置0.8～1.2秒，特殊情况下，根据病情需要而相应调整。也就是说，具体要看病情和上呼吸机的目的，如果是为了降二氧化碳，设置的吸气时间就要短一点，如果是为了改善缺氧，那么就要设置长一点。吸气时间越长，压力平台维持时间也越长，充气时间越长，潮气量也就越大，这是影响潮气量（通气量）大小的第二重要因素。
压力上升时间（Rise Time）
压力上升时间（Rise Time）：是指触发吸气后压力达到目标压力（即IPAP）的速度，其目的是提高舒适度、减少呼吸做功。压力上升时间一般设置2～3档（或0.05～0.3 s），上升太快，患者会感觉气流大；上升太慢，会增加患者吸气做功。
压力延迟上升时间：与“压力上升时间”不同，“压力延迟上升时间”是通过逐渐增加设置间隔期间从辅助治疗到设置压力的吸气和呼气压力（IPAP和EPAP/CPAP）有助于患者适应通气。一般设置5～30分钟，呼吸机逐渐增加至目标压力，有助于降低患者初始带机时的恐惧及不耐受状况，但不适合在严重呼吸困难或抢救患者时应用。
吸氧浓度（FiO₂）
吸氧浓度（FiO₂）：对于内置供氧模块的无创呼吸机，吸氧浓度可精确调控，可直接进行调节，调节范围21%～100%，根据能维持氧饱和度＞90%的最低氧浓度，一般要求给氧浓度＜50%，以防发生氧中毒（其实更主要的是结合氧分压情况）；对于没有内置供氧模块的无创呼吸机，则需要将低压氧气（如制氧机、氧气瓶）外接在面罩、呼吸机管路或呼吸机送气出口，而此时实际的吸氧浓度则难以估算，以能维持氧饱和度＞90%的最低氧流量，一般要求氧流量不小于5 L/min，以利于氧气更顺利进入管路中。不同的连接方式供氧、氧流量大小、患者的呼吸形式等均会影响实际FiO₂。
无论是哪种呼吸机，临床应用时都推荐依据脉搏血氧饱和度和动脉血气分析来进行调节。另外，还需要注意的是，慢阻肺合并慢性Ⅱ型呼吸衰竭的患者，不建议将氧浓度调的太大，一般控制氧饱和度在88％～92％，氧分压在60～80 mmHg为佳，如果担心，可以偏高点，但强烈不建议将氧饱和度长时间控制在98％～100％，氧分压大于100 mmHg，这是很多人在应用无创呼吸机时常常忽略的细节。
无创呼吸机治疗起始及过程中的疗效评估
一般要求治疗后1～2小时时进行评价效果，改善的依据主要参考临床表现和血气分析标准：
临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻、反常呼吸消失、血氧饱和度增加、心率改善。
血气分析标准：重点主要看PH、PCO₂、PO₂是否改善。
无创呼吸机的治疗时间：
在无创呼吸治疗初始24小时内，应用累计时间一般在4～20小时，之后的根据病情需要而定。慢阻肺急性加重期患者，可间断性进行，每次治疗时间应在3～6小时，每天1～3次。
二氧化碳分压较平时明显潴留者，建议积极做好夜间无创呼吸机治疗，切勿只白天做，而夜间不做，此类患者夜间做，对改善二氧化碳潴留的意义更大，但夜间同样也不能放松观察。
低氧性呼吸衰竭或急性肺损伤（ALI）者，建议予持续治疗。无创呼吸机得治疗疗程：急性呼吸衰竭者一般3～7天，慢性呼吸衰竭者每天大于4小时，2个月后评估疗效，如改善者，可长期应用。
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