呼吸机的使用技能技巧
Release time:
2020-10-15 09:05
Source:
www.csbeyond.com
呼吸机为临床常用的急救设备，可应用于对患者生命的支持及维护，有助于促进患者病情的缓解，且能在一定程度上提高其生命质量。呼吸机属于一种能够控制、改变或代替人机体生理性呼吸的一种装置，不仅能促进患者呼吸功能的改善，同时还能起到增加肺通气总量、降低呼吸机做功消耗及缓解心脏储备的作用。
现阶段，呼吸机属于是一种比较基础的生命支持技术，在维持患者生理性呼吸方面上具有显著作用，也是一种能够起到预防和治疗呼吸衰竭，减少并发症，挽救及延长病人生命的至关重要的医疗设备。
在现代临床医学中，它作为一项能人工替代自主通气功能的有效手段，已普遍用于各种原因所致的呼吸衰竭、大手术期间的麻醉呼吸管理、呼吸支持治疗和急救复苏中，在现代医学领域内占有十分重要的位置。
一、呼吸机机械通气的作用
1、维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要。
2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换。
3、减少呼吸肌的作功。
4、肺内雾化吸入治疗。
5、预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。于浮动胸壁患者可以起到内支撑作用。
二、呼吸机治疗的相对禁忌证
1、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭
2、伴有肺大泡的呼吸衰竭
3、张力性气胸病人
4、心肌梗塞继发的呼吸衰竭
三、呼吸机治疗适应征
1、呼吸频率>30-35次/分，或<5-10次/分
2、鼻导管鼻塞或面罩吸氧血气分析：PO<60mmHg或PCO>55mmHg
3、COPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg
四、呼吸机的常用辅助呼吸模式
1、间歇正压通气（IPPV）：也称机械控制通气，用此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按照预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。
2、同步间歇指令通气（SIMV）：是指呼吸机在每分钟内，按照事先设置的呼吸参数给予病人指令性呼吸。
五、SIMV的优点
1、可保证病人的有效通气。
2、临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SIMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。
3、在缺乏血气监测的情况下，当PaO2，过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。
4、持续气道正压(CPAP)：病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。此模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响
5、压力支持通气(PSV) ：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。
患者完全自己所需控制F、I：E：VT则由患者和呼吸机所给的PASB共同决定。
患者自觉舒适，可以克服管道带来的阻力。
六、使用呼吸机的基本步骤
1、确定是否有机械通气的指征。
2、判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。
3、确定控制呼吸或辅助呼吸
4、确定机械通气方式(IPPV、SIMV、PSV、PEEP、CPAP)
5、确定机械通气的分钟通气量(MV)，一般为8-12ml/kg。
6、确定补充机械通气MV所需的频率(f)、潮气量(TV)和吸气气时间(IT)。
7、确定FiO2：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和度(>88-90%).
8、确定PEEP：当高浓度吸氧下，PaO2仍小于60mmHp。应加用PEEP，并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。
9、确定报警限和气道安全阀，不同呼吸机的报警参数不同，气道压安全阀或压力限制般调在维持正压通气峰压之上5-10cm H2O。
10、调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34--36摄氏度
11、调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整，一般为-2~-4cm H2O或0.1L/S。
七、呼吸机的参数设定
1、呼吸机的潮气量的设置
成人潮气量一般为5~15ml/kg，8~12ml/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。
气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35~40cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于8~12ml/kg。
2、呼吸机机械通气频率的设置
对于成人，机械通气频率可设置到8~20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设置较高限制机械性通气功频率20次/分或更高，机械通气15~30分钟后，应根据动脉血氧压、二氧化碳分压和pH值，进一步调整机械通气频率。
另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。
3、呼吸机吸呼比的设置
机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态自主呼吸水平等因素。
① 存在自主呼吸的病人呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.8~1.2秒，吸呼比为1：1.5~1：2。
② 对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。
③ 吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。
4、呼吸机吸入氧浓度的设置
机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸入高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于50%~60%。
但是，在吸入氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸入氧浓度，使动脉氧饱和度>88%~90%。
患者行呼吸机辅助呼吸后，一般要求在上机半小时，行血气分析，根据其结果调整呼吸机参数，以后每2小时重复检查，防止并发通气过度或通气不足。一般患者在吸氧浓度0.4以下，而血氧分压在60mmHg时，允许24小时行一次血气分析，同时应标注患者抽血时的体温及氧浓度。
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